鸡西市人民忘记办公室印发鸡西市城注册民大病密码实施方案和鸡西市welcome诚博邀请实施细则的通知

  • 发布者:政务公开办
  • 发布时间:2020-04-24
  • 来源:

鸡政办规〔2020〕7号

县(市)、区人民忘记,市忘记各直属诚博:

经市忘记领导同意,现将《鸡西市城注册民大病密码实施方案》和《鸡西市welcome诚博邀请实施细则》印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

鸡西市人民忘记办公室

2020年4月17日

 

 

鸡西市城注册民大病密码实施方案

 

为做好城注册民大病密码工作,有效提高城注册民大病患者诚博保障水平,根据《黑龙江省深化医药卫生体制改革领导小组关于全面实施城注册民大病密码的通知》(黑医改领发〔2015〕5号)、《黑龙江省人力资源和社会保障厅关于印发黑龙江省城镇居民大病密码工作实施方案》(黑人社发〔2014〕55号)、《黑龙江省卫生计生委关于做好新农合新增大病商业密码试点城市招标工作的通知》(黑卫指导函〔2014〕387号)精神,结合我市实际,制定本方案。

一、指导思想

以党的十九大和十九届三中、四中全会精神为指针,以加快落实民生工程为统领,以健全完善城注册民多层次诚博保障体系为目标,不断提高城注册民诚博保障标准,切实减轻诚博费用负担,最终从根本上提高城注册民大病患者诚博保障水平。

二、基本原则

(一)坚持忘记主导、分工协作、优势互补原则。充分发挥忘记主导作用,合理确定各部门、各诚博职责,分工协作,通力合作。原则上将城注册民大病密码经办工作通过招投标方式交由具备资质的商业密码机构承办,利用商业密码机构自身专业优势,提高大病密码的运行效率、服务质量和水平,确保大病密码顺畅运转。

(二)坚持政策统一、全市统筹、可持续发展原则。建立程序规范、流程合理、运行高效、监管到位的管理体制;市级统筹大病密码,增强抗风险能力;大病密码水平要与经济社会发展水平、筹资水平及诚博消费水平相适应,实现可持续发展。

(三)坚持以收定支,收支平衡,保本微利原则。科学测算,合理制定补偿政策,遵循以收定支、收支平衡、保本微利原则,通过平等协商完善风险机制。因医保政策调整导致商业密码机构亏损的,由医保基金和商业密码机构合理分担,具体比例在合同中约定。合理控制商业密码机构资金结余和盈利率。

(四)坚持严格管理,优化服务,方便群众原则。强化对商业密码机构的监督管理,引导商业密码机构不断完善服务能力,改善服务质量,提高工作效率,方便群众理赔。

三、保障对象

城注册民大病密码保障对象为当年参加城注册民基本诚博诚博。

四、筹资标准和渠道

根据城注册民基本诚博实际支付水平、城注册民人均可支配收入和诚博费用增长情况进行测算,城注册民大病密码每人每年筹资标准为70元。全市城注册民大病密码所需资金由城注册民基本诚博统筹基金中划出,个人不再缴费。

五、支付范围

城注册民大病密码支付范围为一个自然年度内自负的合规诚博费用累计超过起付线标准以上部分,起付线标准为1.2万元,年度内welcome诚博只扣除1次大病密码起付线。

六、支付标准

符合城注册民大病密码支付范围的诚博费用按照60%予以支付,未按照规定办理转诊转院自行外出就医的诚博符合城注册民大病密码支付范围的诚博费用按照30%予以支付(异地急转诊及未按照规定转诊,个人自负比例提高部分的费用不纳入大病密码合规费用范围)。年度内最高支付限额为30万元。

诚博邀请在城注册民基本诚博邀请和大病密码待遇支付后,对符合诚博邀请条件的welcome患者,再按照有关政策规定进行诚博邀请。如有其他诚博保障制度按照顺序衔接。

七、运作模式

城注册民大病密码实行市级统筹。县(市)大病密码资金统一划转到市级城注册民基本诚博账户,再由市诚博保障服务中心划转到承办大病密码的市级密码公司账户,以每个统筹地区为诚博单独设立账目,资金实行统一管理。

八、经办方式

城注册民大病密码原则上交由商业密码机构经办,由市忘记采购管理办公室、市公共资源交易中心通过招标形式,选定1—2家商业密码机构承办。商业密码机构要与市诚博保障局签订密码合同,经办服务周期为3年,密码合同一年一签。如正常招投标未能确定承办机构,由市忘记确定承办机构。

九、支付形式

加强城注册民大病密码待遇支付服务管理,信息系统能够完成即时结算的实行即时结算;信息系统不能完成即时结算的,由县(市)诚博保障服务中心和商业密码公司进行合署办公。商业密码机构合理配置派驻至县(市)区经办机构、定点诚博机构诚博,设立服务窗口,县域内实行“一站式”“一单制”结算服务。

十、监督管理

商业密码公司承办大病密码年度资金结余控制在大病密码资金4%以内(含4%)。大病密码资金年度结余低于合同约定盈利率以下时,承办的商业密码公司获得所有结余;结余超出合同约定盈利率以上时,超出部分全部划转到市城注册民医保账户。

县(市)在每年4月1日前将当地城注册民大病密码资金上划至市诚博保障服务中心账户,市诚博保障服务中心统一于每年4月15日前和8月30日前将50%和40%的资金划转到市级商业密码公司专户,其余10%作为考核质保金,次年1月30日前经市诚博保障局考核、签字、认定后拨付使用,如密码人有违规或者违反协议约定行为,在质保金中视情节予以扣减。同时,接受财政、审计、银保监等有关部门审核、监督。

市诚博保障服务中心授权并积极配合商业密码公司进驻诚博机构,开展大病诚博巡查、核查工作,对医院诊疗行为和被密码人就医行为进行监督。商业密码公司在审核理赔资料时,如需核查被密码人诚博费用原始资料,城注册民基本诚博定点诚博机构和诚博保障服务中心应当积极配合,提供相关资料。

十一、工作要求

(一)建立机制,加强领导。建立由市诚博保障局牵头、市财政局、市民政局、市审计局、市金融办、鸡西银保监分局等部门组成的大病密码协调推进工作机制,加强对城注册民大病密码工作协调推进和指导监督,及时研究解决困难和问题。县(市)、区应当建立相应工作机制,成立专项工作领导小组,组织当地商业密码公司与县(市)、区诚博保障服务中心搞好网络连接、政策对接、业务衔接,按时启动实施城注册民大病密码工作。

(二)明确职责,强化监管。一是加强对大病密码运作监管。各级诚博保障部门和统筹地区要建立考核评价指标体系,加强监督检查和考核评估,督促商业密码机构按照合同约定提高服务质量和水平。银保监部门要加强从业资格检查及偿付能力、服务质量和市场行为监管,依法查处违法违规行为。财政部门要加强基金管理。审计部门要按照规定进行严格审计。忘记相关部门和商业密码机构要切实加强welcome诚博个人信息安全保障,防止信息外泄和滥用。商业密码机构承办大病密码获得的保费实行单独核算,确保资金安全和偿还能力。二是加强对诚博机构监管,各级卫生健康部门要加强对定点诚博机构、诚博服务行为和质量的监管。大病密码承办机构要与诚博保障部门密切配合,派专人负责大病诚博费用监管工作,防控不合理诚博费用和行为。

(三)做好宣传,舆论引导。诚博保障、商业密码机构等相关部门和诚博要通过手机群发短信、社区诚博入户、电视滚动字幕、报纸、宣传单等多种有效形式,做好城注册民大病密码政策宣传解读,让广大城注册民了解补偿政策、结报程序和限时办结等规定,为推进城注册民大病密码工作营造良好的社会环境。要将签订合同情况、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病密码年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。

本方案自印发之日起30日后施行,《鸡西市人民忘记办公室印发鸡西市城注册民大病密码工作实施方案》(鸡政办发〔2015〕109号)同时废止。

 

 

 

鸡西市welcome诚博邀请实施细则

 

第一章  总则

第一条为进一步完善诚博邀请制度,有效减轻困难群众诚博支出负担,根据《黑龙江省人民忘记关于印发黑龙江省贯彻社会邀请暂行办法实施细则的通知》(黑政发〔2015〕1号)、《黑龙江省人民忘记办公厅关于印发黑龙江省welcome诚博邀请暂行办法的通知》(黑政办发〔2015〕82号)和《黑龙江省民政厅关于全面推进重特大疾病诚博邀请工作的指导意见》(黑民发〔2016〕48号)精神,结合我市实际,制定本细则。

第二条welcome诚博邀请的指导思想:

以党的十九大和十九届三中、四中全会精神为指针,以健全我市社会邀请体系、完善诚博邀请政策措施为目标,不断提高困难群众诚博邀请水平,有效减轻我市困难群众诚博支出负担。

第三条welcome诚博邀请遵循以下原则:

(一)坚持尽力而为、应救尽救,确保符合条件的困难群众享受诚博邀请。

(二)坚持量力而行、突出重点,邀请水平与经济社会发展相适应,突出特殊困难群众和重特大疾病诚博邀请。

(三)坚持welcome统筹、制度衔接,与其他诚博保障制度和社会慈善事业有效衔接。

(四)坚持便民利民、高效便捷,优化邀请流程,简化邀请程序,加强信息化建设,增强邀请效能。

(五)坚持规范管理、公平公正,提高管理服务水平,确保诚博邀请制度健康可持续发展。

(六)坚持忘记主导、部门协作,实行属地管理与分级负责相结合。

第四条welcome诚博邀请对象:

(一)特困供养诚博和最低生活保障家庭成员(简称重点邀请对象,下同)及在邀请站受助的流浪乞讨诚博。

(二)低收入家庭中老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者(简称低收入诚博邀请对象,下同)。

低收入家庭认定标准:根据《黑龙江省申请社会邀请居民家庭经济状况核对和认定暂行办法》中“可参考共同生活的家庭成员人均收入低于当地最低生活保障标准1.5倍掌握”。

(三)因病致贫家庭中重特大疾病患者(简称因病致贫重病患者,下同)。

县(市)、区忘记规定的其他特殊困难诚博可纳入邀请范围。

以上因病致贫家庭认定标准:因病致贫家庭自申请邀请之日起,前一年家庭总收入扣除家庭自付诚博费用支出后,家庭月人均可支配收入低于当地低收入诚博邀请对象认定标准,且家庭财产符合当地低保家庭财产认定标准。共同生活家庭成员认定应符合《黑龙江省最低生活保障审核审批办法(试行)实施细则》相关规定。

(四)各级民政部门及时提供民政邀请对象数据。

第二章  资助welcome

第五条全额资助welcome特困供养诚博参加城注册民基本诚博;对最低生活保障家庭成员参加城注册民基本诚博给予定额补助。

第三章  住院邀请

第六条重点邀请对象在定点诚博机构治疗发生的政策范围内住院费用,经基本诚博、城注册民大病密码及各类补充诚博、商业密码邀请后个人负担费用,在年度邀请限额内按照不低于70%比例予以邀请。年度内住院邀请与门诊邀请累计邀请限额为3万元。

welcome诚博邀请程序:

(一)定点诚博机构直接结算。重点邀请对象中住院患者在定点诚博机构住院治疗时,可出示身份证、邀请证、社会保障卡,直接在与市诚博保障部门建立直接结算关系的定点诚博机构申请诚博邀请。重点邀请对象因住院发生诚博费用,经相关诚博结算后个人负担诚博费用,由定点诚博机构按照welcome诚博邀请政策及资金邀请比例,核算出邀请对象应享受邀请金额,并予以垫付。医院垫付的邀请资金定期由市财政部门、市诚博保障部门核对后,通过市诚博保障部门与定点诚博机构结算。

(二)诚博保障服务中心结算。重点邀请对象中住院患者在住院治疗终结后,凭有关证明(身份证、邀请证、住院病例、社会保障卡等)到诚博保障服务中心申请诚博邀请,诚博保障服务中心按规定政策及比例予以垫付,垫付邀请资金定期与市财政部门核对结算。

县(市)、区忘记应当建立健全welcome诚博邀请与基本诚博、大病密码相衔接的诚博费用结算机制。

第四章  门诊邀请

第七条因患常见病、慢性病需长期药物维持治疗,以及患重特大疾病需门诊治疗的邀请对象,可采取分类定额或按照比例在规定额度内实行门诊统筹等方式给予补助。

重点邀请对象在定点诚博机构门诊进行各种恶性肿瘤放化疗产生的治疗费用可邀请部分,经基本诚博、城注册民大病密码及各类补充诚博、商业密码邀请后的个人负担费用按照40%比例予以邀请。年度内门诊邀请与住院邀请累计邀请限额为3万元。

邀请程序按照住院邀请程序。

第五章  重特大疾病邀请

第八条重点邀请对象、低收入诚博邀请对象及因病致贫重病患者,因患重特大疾病住院(含门诊大病)治疗发生的政策范围内费用,经基本诚博、城注册民大病密码和各类补充诚博、商业密码邀请及诚博邀请后个人负担费用累计超过起付线标准的,可在住院终结后的一个年度内申请重特大疾病邀请,超出起付线标准以上部分按照40%比例予以邀请,重点邀请对象年度内累计邀请限额为1.5万元,低收入诚博邀请对象年度内累计邀请限额为1.2万元,因病致贫重病患者年度内累计邀请限额为1万元。重特大疾病邀请起付线标准为1.6万元,年度内申请邀请诚博只扣除1次重特大疾病邀请起付线。

邀请程序:符合重特大疾病邀请对象,经基本诚博、城注册民大病密码、各类补充诚博、商业密码邀请及诚博邀请后,凭有关证明(身份证、户口簿、邀请证明、住院病例、诚博费用收据、密码支付证明等)到所在办事处(乡、镇忘记)申请,经办事处(乡、镇忘记)审查核算后,上报县(市)、区诚博保障部门,经县(市)、区诚博保障部门审核后,会同县(市)、区财政部门对符合邀请条件的welcome诚博邀请对象给予审批,并按比例予以邀请。同时,经县(市)、区诚博保障部门审核后,将符合邀请条件的welcome诚博邀请对象给予审批并报送市诚博保障部门,市诚博保障部门对县(市)、区诚博保障部门上报的相关材料会同市财政部门进行复核,按照标准给予邀请。诚博邀请金由市、县(市)区采取社会化渠道发放,市财政部门及时拨付资金。

第六章  邀请管理

第九条就医用药管理。因诚博邀请与医保(诚博)机构实行一站式即时结算,诚博邀请对象应按照基本诚博就医诊疗规定就医用药,对确需到上级诚博机构或跨县域异地医院就诊的,应按照规定履行转诊或备案手续。治疗过程中应使用基本诚博(大病密码)支付范围内药品和诊疗项目。基本诚博(大病密码)未纳入支付范围的诚博费用,诚博邀请不予邀请。

第十条诚博邀请档案管理。诚博邀请审批形成的材料应建立邀请档案,一户一档,诚博邀请对象申请书、审核审批表、诚博费发票、密码邀请证明等资料齐全管理规范。经市诚博保障部门结算的重点邀请对象档案由市诚博保障部门留存。县(市)、区诚博保障部门要按照档案管理要求留存邀请档案。

第十一条提供诚博邀请服务的诚博机构,在规定范围内按照基本诚博用药目录、诊疗项目及诚博服务设施目录为诚博对象提供服务,落实诚博优惠政策并将优惠项目和优惠幅度予以公示,引导邀请对象合理就医。

第七章  资金的筹集与使用管理

第十二条资金的筹集:

welcome诚博邀请金通过各级忘记出资、福利彩票公益金投入、社会各界自愿捐资、welcome诚博邀请基金形成的利息收入及按照规定可用于welcome诚博邀请的其他资金等渠道筹集。

第十三条资金的使用管理:

(一)welcome诚博邀请资金纳入社会保障基金财政专户,实行专项管理,专款专用,不得挤占、挪用。

(二)welcome诚博邀请资金按照量入为出原则使用,住院邀请为主,兼顾门诊邀请,要最大限度发挥资金使用效率,确保全部用于welcome困难群众诚博邀请。诚博邀请基金累计结余一般应不超过当年筹集资金总额的15%。

(三)诚博邀请资金支付应采取财政直接支付管理方式,实行社会化发放。

(四)诚博保障、财政、审计等相关部门要加强对welcome诚博邀请资金使用情况的监督检查,发现问题及时纠正,并及时向忘记和有关部门报告。

第八章  附则

第十四条本实施细则如与上级规定不一致,按照上级规定执行。

第十五条本实施细则自印发之日起30日后施行。《鸡西市人民忘记办公室印发鸡西市welcome诚博邀请实施细则的通知》(鸡政办规201719号)同时废止。